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Criptorquidia: o testículo que parou no caminho tem prazo
A descida espontânea acontece até os seis meses, e o que ficou fora da bolsa depois disso vira caso de cirurgia marcada antes dos 18 meses.
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Mão do pai na hora do banho, checagem rápida
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Três em cada cem. É a proporção de meninos nascidos a termo com pelo menos um testículo fora da bolsa escrotal, medida pelo John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group e publicada no Archives of Disease in Childhood em 1992.
O quadro tem nome clínico: criptorquidia, palavra montada sobre o grego kryptos, escondido, e orchis, testículo. O termo descreve bem o que o pai vê na hora da troca de fralda. De um lado a bolsa tem conteúdo, do outro ela está murcha e vazia, como se faltasse alguém ali dentro.
Não falta. O testículo se forma lá em cima, perto do rim, e faz uma viagem de descida durante a gestação, passando pelo canal inguinal até alcançar a bolsa. Quem nasce com criptorquidia parou em algum ponto desse trajeto: na barriga, na virilha ou logo na entrada da bolsa.
Nos primeiros meses de vida a descida ainda pode acontecer sozinha, e acontece com frequência. Por isso o pediatra registra a bolsa vazia na maternidade e pede para conferir nas consultas seguintes, sem marcar cirurgia no primeiro dia.
Perto dos seis meses a janela se fecha. O que não desceu até ali raramente desce depois, e o encaminhamento ao cirurgião pediátrico ou ao urologista infantil deixa de ser espera e passa a ser tarefa com hora marcada.
Existe ainda um sósia que confunde a casa inteira: o testículo retrátil, que está no lugar certo mas sobe para a virilha quando a criança sente frio, susto ou a mão gelada de quem examina. Ele não precisa de cirurgia, e responde pela maior parte do susto em casa.
A primeira seção mostra o que o médico procura com as mãos nessa consulta, como o retrátil é separado do que parou no caminho e por que o ultrassom pedido por conta própria costuma atrasar o encaminhamento.
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I O Fato da Semana
O exame de mão quente que separa os dois casos
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O pediatra sueco E. Martin Ritzén coordenou o consenso nórdico sobre tratamento da criptorquidia, publicado na Acta Paediatrica em 2007, que fixou a cirurgia entre seis e doze meses de idade como conduta preferida. O documento reuniu especialistas de cinco países depois de anos em que cada serviço operava numa idade diferente.
A primeira divisão do exame é entre palpável e não palpável. Em torno de quatro de cada cinco casos, o médico encontra o testículo com os dedos, quase sempre parado no canal inguinal, o túnel da virilha por onde ele deveria ter passado. O restante não aparece ao toque, e o testículo pode estar dentro do abdome ou não ter se formado.
O exame bem feito tem detalhes que parecem bobos e decidem o resultado. Sala aquecida, mãos aquecidas, criança relaxada e, no menino maior, o exame de cócoras ou sentado de pernas cruzadas. Mão fria dispara o reflexo cremastérico, a contração do músculo que puxa o testículo para cima, e um testículo normal desaparece da bolsa em segundos.
É esse reflexo que fabrica o falso alarme do testículo retrátil. O sinal que separa um do outro é simples de descrever: o retrátil desce com manobra suave, fica na bolsa sem tensão por alguns instantes e volta a subir depois; o que parou no caminho não alcança o fundo da bolsa nem com manobra, ou volta imediatamente, esticado como um elástico.
“Profissionais não devem solicitar ultrassom ou outros exames de imagem na avaliação de meninos com criptorquidia, porque raramente ajudam na decisão cirúrgica.” American Urological Association, Evaluation and Treatment of Cryptorchidism: AUA Guideline, 2014 |
A diretriz da American Urological Association, de 2014, é explícita sobre a imagem, e a explicação é prática. O ultrassom não encontra de maneira confiável o testículo que está dentro do abdome, e o que ele encontra na virilha o dedo do examinador já tinha achado. O laudo normal cria falsa segurança e o laudo inconclusivo cria uma consulta a mais.
Para o caso não palpável, o exame que resolve é feito com a criança adormecida. Sob anestesia o reflexo cremastérico some e o abdome relaxa, o que permite um toque muito mais informativo. Quando ainda assim nada aparece, o cirurgião usa a laparoscopia, uma câmera fina introduzida por um corte pequeno no umbigo, que localiza o testículo ou mostra que ele não existe daquele lado.
Existe uma situação que muda a urgência de tudo o que está escrito acima. Quando os dois testículos não são palpáveis, ou quando um testículo não descido vem acompanhado de hipospádia, a abertura da uretra fora da ponta do pênis, a avaliação precisa ser rápida e incluir endocrinologia e genética, porque o conjunto pode indicar um distúrbio de desenvolvimento sexual que pede diagnóstico nos primeiros dias.
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II Guia Prático
A checagem de banho que leva vinte segundos
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A rotina de conferência cabe no banho, com a água morna já correndo. O calor relaxa o músculo cremaster e derruba o falso alarme antes de ele começar. Com a criança deitada e tranquila, passe a ponta dos dedos pela bolsa dos dois lados e sinta se há duas estruturas do tamanho de uma azeitona pequena.
A sequência que funciona, na ordem:
1. Aqueça as mãos debaixo da torneira por dez segundos antes de encostar na criança
2. Deixe o bebê deitado de barriga para cima, com a fralda aberta e as pernas soltas, sem segurar as coxas
3. Deslize dois dedos da virilha para a bolsa, sempre nesse sentido, empurrando com pressão leve
4. Sinta os dois lados e anote mentalmente se encontrou uma estrutura móvel em cada um
5. Repita a checagem uma vez por semana durante o primeiro semestre, sempre no banho
O que você anota vale mais que o que você conclui. Registre no celular o dia de cada conferência e o achado em uma palavra: cheio, vazio ou duvidoso. Três meses de registro semanal contam ao pediatra uma história que a consulta de dez minutos não consegue reconstruir sozinha.
O calendário de consultas tem marcos claros no primeiro ano e meio. Na maternidade sai o primeiro registro. Aos quatro meses, confirmação do que está descendo. Aos seis meses, decisão: o que continua fora da bolsa ganha encaminhamento ao cirurgião pediátrico ou ao urologista infantil. Entre nove e dezoito meses, cirurgia marcada e feita.
A prematuridade muda a conta e merece um parágrafo próprio. O mesmo levantamento do John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group, no Archives of Disease in Childhood de 1992, encontrou frequência muito maior de testículo não descido entre bebês prematuros do que entre nascidos a termo, porque a descida acontece nas últimas semanas de gestação e o parto antecipado interrompe o trajeto pela metade.
Dois sinais pedem atendimento imediato, sem agendar consulta: dor súbita e forte na virilha ou na bolsa, com a criança chorando de maneira inconsolável e a região inchada ou avermelhada, e vômito associado a esse quadro. O testículo que ficou no canal tem risco maior de torção e de hérnia encarcerada, e as duas situações são emergência cirúrgica de poucas horas.
Na nossa opinião: a criptorquidia virou assunto de sussurro em casa, com avó dizendo que desce sozinho e pai adiando a conversa por constrangimento, e o que decide aqui é um calendário curto que ninguém pode terceirizar. Falar do assunto em voz alta na consulta dos seis meses custa trinta segundos de vergonha e resolve o problema inteiro.
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