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Fotografe a mancha do bebê antes dos 5 meses

O hemangioma infantil cresce rápido até perto dos 5 meses, e o propranolol, achado por acaso em Bordeaux, rende mais nessa janela.

A mancha na fase de crescimento

3 semanas de vida. Foi a idade da filha quando o pai notou, na troca da manhã, um ponto vermelho do tamanho de uma lentilha no ombro esquerdo dela.

Na maternidade, a pele estava lisa. A pediatra tinha conferido o corpo inteiro na alta, e ninguém anotou mancha nenhuma no prontuário.

O pai passou o dedo. O ponto não saiu, não descascou e não incomodou a bebê, que seguiu mamando como em qualquer outra manhã.

Dez dias depois, o ponto já era uma moeda pequena, de borda irregular, levemente alto ao toque. A cor também mudou: saiu do rosa e foi para um vermelho vivo, quase cor de morango.

Na família, cada um tinha uma explicação. A avó falou em desejo da gestação não atendido. Um tio lembrou que o primo nasceu com uma marca parecida e ela sumiu sozinha. O conselho mais repetido foi esperar.

Esperar faz sentido para muita mancha de bebê. A marca rosada na nuca, que os avós chamam de bicada da cegonha, costuma vir de nascença e não cresce. A mancha do ombro tinha outro comportamento: chegou depois do parto e aumentava a cada semana.

Esse padrão define o hemangioma infantil, um tumor benigno feito de vasos sanguíneos (tumor, aqui, quer dizer só um crescimento de células, sem relação com câncer). Ele aparece nas primeiras semanas, cresce rápido nos primeiros meses e depois encolhe devagar, durante anos.

Na maior parte das crianças, a mancha some sem deixar problema. Em algumas, ela cresce perto do olho, do nariz, da boca ou da fralda, e aí o calendário pesa: o tratamento rende mais enquanto a lesão ainda está crescendo.

O remédio usado hoje não nasceu para a pele. Ele saiu da cardiologia infantil de um hospital francês, num caso em que os médicos tratavam o coração de um bebê.

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I  O Fato da Semana

O remédio achado por acaso em Bordeaux

A protagonista. Christine Léauté-Labrèze, dermatologista pediátrica do Hospital Universitário de Bordeaux, na França, assinou em 2008, no New England Journal of Medicine (a revista médica de Boston), o relato que mudou o tratamento do hemangioma infantil.

O caso do coração. Um bebê com um hemangioma grande no nariz vinha tomando corticoide, o anti-inflamatório usado até então para frear a mancha. O corticoide engrossou o músculo do coração dele, e a equipe de cardiologia receitou propranolol, um betabloqueador (remédio que desacelera o coração e baixa a pressão).

A surpresa do dia seguinte. Um dia depois da primeira dose, a mancha trocou o vermelho intenso por um roxo apagado e ficou mais mole ao toque. Nas semanas seguintes, encolheu. O alvo do remédio era o coração; o efeito apareceu na pele.

O segundo caso. A equipe viu a cena se repetir num segundo bebê, também tratado do coração, e decidiu testar o remédio de propósito em outras crianças com hemangioma grave. O artigo de Léauté-Labrèze em 2008 descreveu 11 crianças tratadas, todas com melhora visível da lesão.

Como age. O propranolol aperta os vasos da mancha, corta parte do sinal químico que manda os vasos se multiplicarem e apressa a fase em que a lesão encolhe. O mecanismo completo ainda está em estudo: os médicos sabem que funciona com mais certeza do que sabem explicar cada etapa.

A prova grande. Em 2015, a mesma Léauté-Labrèze liderou, no New England Journal of Medicine, um estudo com 460 bebês sorteados entre remédio e placebo (o líquido sem princípio ativo). Na dose de 3 miligramas por quilo ao dia, durante seis meses, 60% dos bebês tratados tiveram a mancha resolvida ou quase resolvida, contra 4% no grupo do placebo.

O remédio virou xarope. Em março de 2014, a FDA (a agência americana de remédios e alimentos) aprovou o Hemangeol, propranolol em solução oral feito para bebê, com a dose medida por seringa. No Brasil, o pediatra ou o dermatologista costuma receitar o propranolol em solução manipulada em farmácia, com a dose calculada pelo peso.

O que saiu de cena. Antes de 2008, o corticoide em dose alta era a primeira escolha, com efeito sobre o crescimento e a imunidade da criança. Em poucos anos, o propranolol tomou o primeiro lugar. A diretriz da Academia Americana de Pediatria de 2019, escrita pela equipe do pediatra David Krowchuk, indica o propranolol oral como primeira opção quando a mancha precisa de tratamento.

Na nossa opinião: a descoberta de Bordeaux saiu de um efeito colateral visto por quem olhava com atenção. O pai que confere a pele do filho em toda troca faz o mesmo trabalho de observação, em escala de casa.

II  Guia Prático

Os sinais que pedem consulta

A janela. A diretriz de 2019 da Academia Americana de Pediatria pede que o hemangioma de risco seja avaliado por um especialista, de preferência, até o primeiro mês de vida. A consulta cedo existe para pegar a mancha antes da fase de crescimento rápido.

Os sinais que pedem consulta na mesma semana, em ordem:

1. Perto do olho, onde a mancha pode fechar a pálpebra e atrapalhar a visão, que ainda está em formação.

2. No nariz, nos lábios ou na orelha, onde o crescimento deforma a cartilagem e pode deixar marca permanente.

3. Na área da fralda, no pescoço ou nas dobras, onde a pele costuma abrir em ulceração (a ferida aberta que dói e sangra).

4. Grande e espalhada pelo rosto, como uma placa, que pode vir junto de alterações no cérebro, no coração e nos olhos, o quadro chamado PHACE (sigla em inglês das áreas afetadas).

5. Cinco manchas ou mais na pele, que pedem ultrassom do fígado, segundo a mesma diretriz de 2019, porque o hemangioma também pode crescer por dentro.

6. Crescimento visível em uma ou duas semanas, mesmo numa mancha pequena e escondida na roupa.

O que não é hemangioma. A bicada da cegonha, a mancha salmão na nuca ou entre os olhos, vem de nascença e clareia sozinha. A mancha vinho do Porto, plana e arroxeada, também nasce com o bebê e não encolhe; ela pede outro tratamento, com laser. A mancha mongólica, azulada, nas costas e no bumbum, igualmente vem do parto. O hemangioma se reconhece pelo calendário: aparece depois do nascimento e cresce.

O diário da mancha. Uma foto por semana, sempre na mesma luz e com uma moeda de R$ 1 encostada ao lado, mostra ao médico a velocidade do crescimento. A moeda tem 27 milímetros e serve de escala. Foto com data vale mais na consulta do que a memória do pai.

Como o remédio entra. O xarope vai junto da mamada ou logo depois dela, em duas doses por dia. No dia em que o bebê não come ou vomita, a dose costuma ser suspensa, por ordem do médico, para evitar hipoglicemia (açúcar baixo no sangue).

Os efeitos que o pai vigia. Sono agitado, mãos e pés frios, chiado no peito, suor frio e moleza fora do normal. Chiado e moleza pedem ligação ao pediatra no mesmo dia.

Na nossa opinião: a foto semanal é o exame mais barato da pediatria. Ela leva vinte segundos e dá ao médico o dado que a consulta sozinha não mostra.

III  A Conta

Os 3 meses em que a mancha mais cresce

A conta do crescimento. Em 2008, a pediatra Lisa Chang e o Hemangioma Investigator Group (um grupo americano de pesquisadores da doença) publicaram na revista Pediatrics a curva da mancha: em média, o hemangioma atinge 80% da medida final por volta dos 3 meses de vida.

A semana mais rápida. No mesmo estudo de Chang, o crescimento mais acelerado caiu entre a quinta semana e meia e a sétima semana e meia. É a fase em que a mancha muda de semana para semana, e em que a foto com a moeda mais mostra diferença.

O calendário inteiro. A mancha aparece por volta da segunda semana. Acelera no segundo mês. Chega a quatro quintos da medida aos 3 meses. Segue crescendo, mais devagar, até perto dos 5 meses. Depois para e entra na involução (a fase em que desbota, amolece e encolhe).

A conta da espera. A diretriz de 2019 da Academia Americana de Pediatria registra que a maior parte da regressão termina por volta dos 4 anos. A mancha que encolhe sozinha pode deixar pele frouxa, vasinhos aparentes ou um relevo mole no lugar, e esse resto não some com a idade.

A conta do atraso. Quem chega à consulta com 4 meses encontra a mancha perto da medida final, pela curva de Chang. O remédio ainda freia e encolhe, mas a pele esticada na fase rápida pode não voltar ao lugar. Quem chega com 4 semanas pega a mancha antes da arrancada.

A conta da dose. Um exemplo, só para entender a receita: um bebê de 5 quilos, a 2 miligramas por quilo ao dia, toma 10 miligramas diários, em duas doses de 5. Na solução de 3,75 miligramas por mililitro, a do Hemangeol, cada dose dá perto de 1,3 mililitro na seringa. A dose sempre vem do médico e muda com o peso: o bebê é pesado em cada retorno.

A conta dos seis meses. Seis meses de tratamento, com duas doses por dia, somam perto de 360 doses. Uma seringa marcada e um horário fixo, na mamada da manhã e na da noite, evitam a dose esquecida e a dose dobrada.

Na nossa opinião: 3 meses é o prazo curto que decide a maior parte do resultado. A mancha que cresce perto do olho ou da boca não combina com a paciência da família.

Hoje: tire 1 foto da mancha do seu filho, com uma moeda de R$ 1 encostada ao lado, e anote no celular a data e o lugar do corpo. Se ela estiver no rosto, na fralda ou maior que na semana passada, marque a consulta com o pediatra nos próximos 7 dias.

Turno encerrado. Pro liberis.

TURNO DO PAI

O manual do pai no turno