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Protocolo Bristol: a nota da linguinha antes do corte

A Lei 13.002 manda avaliar a língua de todo bebê na maternidade, e a nota de 0 a 8 decide se o frênulo precisa de tesoura.

O exame da língua no quarto da maternidade

20 de junho de 2014. Nessa data a Lei 13.002 entrou no Diário Oficial e tornou obrigatório, em toda maternidade do Brasil, o exame do frênulo da língua (a pelinha que prende a língua ao assoalho da boca) de cada recém-nascido.

Um pai conheceu a lei na segunda noite de hospital, com o filho de 30 horas mamando aos trancos. O bebê soltava o peito a cada minuto, fazia um estalo com a boca e voltava a chorar. A mãe já tinha o mamilo rachado.

A fonoaudióloga do plantão entrou no quarto com luva, pediu licença e passou o dedo mínimo por baixo da língua do menino. Olhou a ponta, olhou até onde a língua subia, olhou quanto ela saía da boca. Em menos de 5 minutos, anotou um número na ficha.

O número era 5.

O pai esperava um sim ou um não. Na cabeça dele, o teste da linguinha terminava com tesoura ou sem tesoura, e a decisão vinha na hora. O número veio sozinho, e ele não sabia se era bom.

A nota sai de um protocolo com 4 perguntas sobre a língua, cada uma valendo de 0 a 2 pontos. A soma vai de 0 a 8. Quanto mais baixa, mais presa está a língua e maior a chance de a mamada sofrer.

Com 5 pontos, o menino ficou na faixa que pede observação, sem corte. A fonoaudióloga ajustou a pega no peito, mostrou à mãe como abrir mais a boca do bebê e marcou uma reavaliação. A alta saiu no dia seguinte, sem procedimento nenhum.

O pai saiu do hospital com uma dúvida que muita família carrega: por que examinar todo bebê, se a maioria não precisa de nada? A resposta está na origem da lei, no protocolo que o Ministério da Saúde adotou depois e no que acontece quando a nota vem baixa.

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I  O Fato da Semana

A lei que mandou olhar dentro da boca

A lei tem 2 artigos. A Lei 13.002, sancionada pela presidente Dilma Rousseff em 20 de junho de 2014, obriga a realização do protocolo de avaliação do frênulo da língua em bebês, em todos os hospitais e maternidades do país. O segundo artigo só diz que ela vale 180 dias após a publicação.

O texto não dizia qual protocolo usar. A campanha que levou à lei se apoiava no trabalho da fonoaudióloga Roberta Lopes de Castro Martinelli, que criou em 2013, na sua pesquisa de mestrado, um protocolo brasileiro com história clínica, exame da boca e observação da mamada. Era um exame longo, pensado para profissional treinado.

O Ministério da Saúde escolheu outro caminho. Em 2018, a Nota Técnica 35 da Coordenação de Saúde da Criança recomendou o Bristol Tongue Assessment Tool (Ferramenta de Avaliação da Língua de Bristol) para a triagem na maternidade. O nome vem da cidade inglesa onde ele nasceu.

O protocolo Bristol foi publicado em 2015. A equipe da pesquisadora Jenny Ingram, da Universidade de Bristol, descreveu a ferramenta na revista Archives of Disease in Childhood. A ideia era um exame rápido, que enfermeira, parteira ou fonoaudióloga aplicasse ao lado do leito, sem aparelho.

O Bristol simplificou um exame antigo. A ferramenta de Jenny Ingram partiu do protocolo da consultora de lactação americana Alison Hazelbaker, publicado em 1993, que tinha 12 itens e exigia treino longo. O Bristol manteve só os 4 movimentos que mais pesam na mamada, para caber na rotina corrida de um plantão.

A frenotomia é o corte que o exame tenta evitar sem motivo. Frenotomia (o corte do frênulo com tesoura ou bisturi) é um procedimento rápido, mas é cirurgia. A Nota Técnica 35 pede que o corte só aconteça quando a avaliação mostra restrição real da língua junto com dificuldade de mamar.

Por que examinar todos. A língua presa atrapalha a pega no peito, e a mamada ruim aparece cedo: mamilo machucado, bebê que não ganha peso, mãe que desiste da amamentação nas primeiras semanas. O exame na maternidade pega o caso antes de a família ir para casa sem saber.

O exame não serve para prever a fala. Muita família associa o teste a problema de fala no futuro. A Nota Técnica 35 trata a avaliação neonatal como questão de amamentação, e a decisão sobre fala fica para mais tarde, com outro exame.

Na nossa opinião: o teste da linguinha protege o bebê de dois erros, o frênulo preso que ninguém viu e a tesoura usada em quem não precisava.

II  Guia Prático

Os 4 itens que somam a nota

O exame olha a língua em 4 posições. Cada item vale 0, 1 ou 2 pontos, e a pessoa que examina anota a pontuação de cada um antes de somar. O bebê precisa estar acordado e calmo, de preferência perto da hora de mamar.

Os itens do protocolo Bristol:

• Aparência da ponta da língua. Ponta em formato de coração vale 0, ponta com leve fenda vale 1, ponta arredondada vale 2

• Onde o frênulo se prende na gengiva de baixo. Preso no topo da gengiva vale 0, na parte interna da gengiva vale 1, no assoalho da boca vale 2

• Quanto a língua sobe com a boca aberta. Quase nada vale 0, só as bordas sobem vale 1, sobe inteira até o meio da boca vale 2

• Quanto a língua sai da boca. Fica atrás da gengiva vale 0, chega à gengiva vale 1, passa do lábio de baixo vale 2

Como ler a soma. No artigo de Jenny Ingram, de 2015, notas de 0 a 3 indicam redução importante da função da língua. Notas de 4 e 5 ficam na zona de observação. De 6 a 8, a língua se movimenta bem.

Nota baixa sozinha não manda cortar. A Nota Técnica 35, de 2018, pede que o resultado seja cruzado com a mamada. Bebê com nota 3 que mama bem, ganha peso e não machuca o peito pode seguir em acompanhamento.

O que o pai pode fazer no quarto:

1. Pergunte se o exame já foi feito. A lei obriga, mas o plantão às vezes atrasa, e a alta não deveria sair sem ele

2. Peça a nota em número. Pergunte quanto deu cada item, e não só se deu normal

3. Confira a caderneta. A Caderneta da Criança, do Ministério da Saúde, tem campo para o resultado do teste da linguinha

4. Conte o que viu na mamada. Estalo, peito que escapa e dor da mãe são dados que entram na decisão

5. Pergunte quem reavalia. Nota na zona de observação pede retorno com data marcada, com fonoaudiólogo ou pediatra

Sinais em casa que pedem reavaliação. Mamada que passa de 1 hora sem o bebê se acalmar, barulho de estalo a cada sucção, mamilo achatado ou esbranquiçado depois da mamada e bebê que perde peso na primeira consulta. Qualquer um deles é motivo para voltar ao profissional antes do retorno marcado.

III  A Conta

Quanto custa cada caminho

O exame não pode ser cobrado à parte. A Lei 13.002 vale para hospital público e privado, e a avaliação faz parte da assistência ao recém-nascido. No SUS e no plano de saúde, a família não paga taxa extra pelo teste na maternidade.

A reavaliação também tem caminho sem custo. No SUS, a reavaliação acontece na unidade básica ou no serviço de referência que a maternidade indica. No plano, a consulta com fonoaudiólogo entra na cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem limite de sessões quando há pedido médico.

Quando o corte é indicado, ele é rápido. A frenotomia em recém-nascido costuma levar poucos segundos, feita no consultório, sem anestesia geral. O bebê volta ao peito logo depois, e a mamada costuma ser parte do próprio cuidado pós-corte.

O preço no particular varia muito. Consultório de odontopediatra e de cirurgião pediátrico cobram valores diferentes conforme a cidade e a técnica, e não existe tabela pública que sirva de referência nacional. O pai que optar pelo particular deve pedir orçamento por escrito antes de marcar.

O recibo do particular entra no Imposto de Renda. Consulta de fonoaudiólogo e frenotomia feitas por profissional de saúde abatem como despesa médica do dependente, desde que o recibo traga CPF ou CNPJ, registro no conselho e o nome do bebê.

O custo mais alto é o desmame precoce. Fórmula infantil no lugar do leite materno pesa todo mês no orçamento da casa, e a mãe com dor costuma largar o peito cedo. Avaliar a língua na maternidade custa minutos e protege a amamentação nas semanas mais frágeis.

O que ainda não se sabe. As pesquisas não fecharam qual nota exata separa o bebê que vai mamar bem sozinho do que precisa do corte. Por essa lacuna, a Nota Técnica 35 junta a nota com a observação da mamada e evita decisão baseada só no número.

Hoje: abra a Caderneta da Criança e procure, em 2 minutos, o registro do teste da linguinha com a nota. Se o campo estiver vazio, anote a pergunta e ligue para a maternidade amanhã de manhã pedindo o resultado.

“Qual nota o seu filho tirou no teste da linguinha?”

Turno encerrado. Pro liberis.

TURNO DO PAI

O manual do pai no turno